65歳女性。身長147 cm、体重48 kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、3年前に胸部放射線治療を実施し、がん疼痛に対して鎮痛薬を内服していた。その後、放射線性心膜炎と心嚢液貯留が認められ、循環器内科で経過観察中であった。今年4月、労作時呼吸困難を主訴に受診し、急性心不全と診断され入院となった。薬剤師が持参薬の確認を行ったところ、処方1及び処方2の薬剤を持参していた。 (処方1) ロキソプロフェンNa錠60 mg 1回1錠 (1日3錠) レバミピド錠100 mg 1回1錠 (1日3錠) 1日3回 朝昼夕食後 10日分 (処方2) テルミサルタン錠20 mg 1回1錠 (1日1錠) 1日1回 朝食後 10日分 胸部X線で両側胸水と心拡大が認められ、心エコーで左室駆出率は40%に低下していた。なお、心嚢液貯留は認めなかったが、入院直後の検査値から、処方1と処方2を入院後も継続し、処方3の追加が検討された。 検査値: 血圧 (mmHg): 入院3ケ月前124/82、入院直後138/90 CCr (mL/min): 入院3ケ月前57.3、入院直後48.6 白血球 (/μL): 入院3ケ月前4,000、入院直後4,200 CRP (mg/dL): 入院3ケ月前0、入院直後0.2 (処方3) ダパグリフロジン錠10 mg 1回1錠 (1日1錠) フロセミド錠10 mg 1回1錠 (1日1錠) エプレレノン錠25 mg 1回1錠 (1日1錠) 1日1回 朝食後 10日分 医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。2つ選べ。

1. 1処方3による低カリウム血症が、レバミピド錠により増強される。
2. 2処方3を開始するにあたり急性腎障害を引き起こす誘発要因が疑われるため、ロキソプロフェンナトリウム錠をアセトアミノフェン錠へ変更する。
3. 3ダパグリフロジン錠は浮腫を発現するため、中止する。
4. 4エプレレノン錠は心不全において腎保護的にはたらくため増量する。
5. 5尿路感染時には、レボフロキサシン錠を追加する。